Documentación del proceso de enfermería

Admin Septiembre 2, 2015 Educación 271 0
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"Si no se documentó, no se hizo." Este adagio es Palabras de enfermería comunes a vivir cerca.



La documentación apropiada es esencial para protegerse en su carrera de enfermería, y es esencial para la seguridad del paciente. Debe ser cierto, legible, y, sobre todo, completa. La única cosa que sería inapropiado incluir en la documentación es algo que no es cierto. En el caso de una demanda judicial, los abogados analizarán en gran medida, en busca de cualquier error que se pueden encontrar para ayudar a probar su caso. Los funcionarios del gobierno de organizaciones como JCAHCO y CMS se busca en la documentación para ver si es --- y, por extensión, su empleador --- están proporcionando atención médica de calidad. Nunca se puede estar demasiado profundo, y ningún caso es demasiado pequeño o insignificante para ser incluidos en la encuesta. Cada salud orgainization tiene su propio sistema de documentación, ya sea informático o papel, pero hay algunos pasos simples que usted puede seguir donde quiera que vaya.

Evaluación

Escriba su calificación. En la evaluación, se discute el problema del paciente y los resultados que obtenemos de un examen físico. Incluir datos tanto objetivos como subjetivos, pero conservan los dos tipos separados. Datos objetivos es numérico y cosas que usted puede oír, sentir y ver, por ejemplo, los signos vitales, los sonidos respiratorios o la sensación de la piel del paciente. Datos subjetivos implica sentimientos generales, como cuando el paciente dice, "yo no puedo retener nada." Asegúrese de que se abstengan de sus propias teorías acerca de lo que está sucediendo. Por ejemplo, si el paciente experimenta dolor en el pecho, no digas "Creo que el paciente está teniendo un infarto de miocardio," porque hay muchas razones por las que el pecho de alguien podría lastimar. Su evaluación debe ser presentada en forma sistemática, organizada desde la cabeza a los pies. No deje ningún sistema del cuerpo fuera porque sugiere que usted no tiene que mirar a esa zona.

Describa sus acciones. La respuesta es que usted describe las acciones que tomó en base a los datos obtenidos de la evaluación. No dejar nada fuera. Recuerde, si no se documentó, no fue hecho. Incluya las conversaciones necesarias con otros proveedores de atención de la salud, en particular el médico. Incluya con las que ha consultado, lo que has dicho a ellos y cuáles fueron sus respuestas. Si se le ha dado la droga, anote el nombre de la droga, el tamaño de la dosis, y el método y tiempo de administración. Otras acciones, como "paciente colocado de nuevo en el lado derecho" o "paciente volvió a la cama," debe ser incluido también. Incluya cualquier prueba diagnóstica que surgen de su evaluación así.


Evalúe sus acciones. La evaluación muestra la eficacia de sus intervenciones que describen la respuesta del paciente a ellos. Al igual que en los pasos anteriores, haga una lista de todo lo que ha sucedido. Sea muy específico, y ver su elección de palabras. Evite las declaraciones como "No fuimos capaces de convertir al paciente a un ritmo normal del corazón." En este ejemplo, nos habla de una persona que lee la carta que usted ni siquiera a tientas para desfibrilar a alguien que estaba en paro cardíaco. En su lugar, diga algo como "Six shock total entregado por el desfibrilador, el paciente permaneció en la fibrilación ventricular." No te preocupes si algo no funcionaba. Cada paciente es diferente. Además, usted no es el único miembro del equipo de atención médica. Lo importante es mostrar reconoció la necesidad de una intervención y tomó las medidas oportunas. Si el problema persiste, puede empezar todo el proceso otra vez.

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